Domanda di adesione 

 Associazione Archivio Luciano Caruso
 Via de' Ginori 23, 50123 Firenze
 Tel. : + 39 055 8307142

  

Codice Fiscale e Partita IVA   94227860486

 

Il/La sottoscritto/a
Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nato/a a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Professione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abitante in : 
Via/piazza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Città . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . . .
Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posta elettronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
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Presa visione dello Statuto chiede di essere ammesso all’ Associazione Archivio Luciano Caruso come 
socio
- ordinario € 50,00
- giovane (‹ 30 anni) euro  € 25,00
- sostenitore euro € 100,00 e oltre

 

A tal fine, una volta accolta la domanda di adesione, sottoscriverà la quota associativa di Euro . . . . . . . . . . 
tramite bonifico bancario intestato all’Associazione Archivio Luciano Caruso presso la 
 

Banca INTESA SAN PAOLO

Filiale 51, Piazza della Repubblica 16/R, 50123 Firenze

per l'operatività italiana 

IBAN:  IT58 C030 6902 9221 0000 0018 003

per l'operatività straniera

BIC:  BCITITMM

pagamento in contanti a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . membro del Consiglio Direttivo

Luogo e data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 

Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Ai sensi del D.lgs. 196/03 art. 13 e sgg. “Codice in materia di dati personali”, si informa che: 
I dati verranno utilizzati esclusivamente ai fini di informare sulle iniziative culturali promosse dall’Associazione 
Archivio Luciano Caruso e non verranno ceduti a terzi. 
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